济南市医保报销比例与报销额度

最新资讯 / 2020-06-05 22:05:11


       我市职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊规定病种两种。

       一、普通门诊统筹

      普通门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费纳入统筹报销范围。

     （一）普通门诊统筹筹资

        普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担，其中个人部分，按照每人每月10元标准筹集。建立基本医疗保险个人账户的参保人（含退休人员），由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转；未建立基本医疗保险个人账户的参保人，按照上述标准缴纳。

    （ 二）普通门诊统筹报销范围

     普通门诊统筹用药执行《山东省基本医疗保险药品目录（2017年版）》；诊疗项目支付范围同住院一致。支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。支付范围查询网址：

      济南市社会保险事业局网站（http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/）-医保服务信息

    （ 三）普通门诊统筹医疗待遇

       1.支付标准。一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付：

医疗机构级别

起付标准（元/年）

统筹支付 比例

最高支付限额（元/年）

三级定点医疗机构

1200

40%

3000

二级、一级定点医疗机构

700

60%

3000

定点社区卫生服务机构

400

80%

3000


        注：（1）建国前老工人统筹金负担比例提高5个百分点，个人负担比例降低5个百分点。（2）中医定点医疗机构（名单附后）的起付标准降低20%。

        2. 免费药物。从治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片、格列吡嗪片）、治疗冠心病的药物（硝酸异山梨酯片）中各确定一品规，向普通门诊统筹签约在社区卫生服务机构的参保人免费提供。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过240元，超过部分按照职工普通门诊统筹规定予以报销。

       3.大额费用二次报销。参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为80%；20万元以上(含20万元)的部分统筹基金支付比例为90%，上不封顶。

合规医疗费用是指政策规定范围内：（1）起付标准以下、起付标准以上最高支付限额以下、最高支付限额以上个人负担费用；（2）乙类项目由个人首先自付的费用。

二、门诊规定病种

门诊规定病种（以下简称“门规病种”）是指由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的部分大病、慢性疾病。

（二）门规病种医疗待遇

    1.报销比例。在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内门诊规定病种与住院医疗费用累计，按照以下标准支付：

 

分档区间

人员类别

起付标准-1万

1万-40万

40万-60万（大额）

在职人员

85%

88%

90%

退休人员

88%

91%

90%

建国前老工人

93%

96%

90%


      注：二级及以下定点医疗机构统筹金支付比例提高5个百分点，最高不超过100%。（门诊规定病种慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗除外）

      2.起付标准。在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准，Ⅱ、Ⅲ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准：

医疗机构级别

Ⅱ、Ⅲ类病种(元/年)

省（部）三级定点医疗机构

800

其他三级定点医疗机构

600

二级、一级定点医疗机构

300

定点社区卫生服务机构

0

                                                  注：中医定点医疗机构起付标准降低20%。

       同时选择多家门规定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

      3.大额费用二次报销。同普通门诊统筹大额费用二次报销。

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